食物中的纤维素多可以增加便量,吃的食物过精过细便量就会少,再就是纤维素可以促进肠蠕动,引起便感,有些朋友说平时好几天才排次便,每天没有便意感,这就是肠蠕动差的原因!含纤维素多的食物其实很多的,比如粗粮、玉米、豆子、白菜、芹菜、南瓜等等,多摄入这些食物能帮我们规律排便,排出毒素,减少肠息肉,肠癌的发病率,另外还能减少心血管疾病,等等很多好处的,最后要说会让我们开心?
作为一名肛肠科医生,我在临床中发现,很多患者对于痔疮的治疗都不够积极,大都抱有能拖就拖,甚至能不治就不治的态度,直到病情发展到难以忍受的程度,万不得已才开始接受治疗。最终的结果就是延误了痔疮治疗的最佳时机,小病变成大病。本来用药能够治好的,最后不得不接受手术;本来较轻微的,最终发展为三期环状痔疮,甚至嵌顿痔。如此一来,不仅治疗会变得更加困难,还会引发更大的损伤和痛苦。患者之所以对痔疮的治疗和手术产生抗拒心理,除了因发病部位比较隐私,患者不愿示人之外,还有一个重要的原因就是出于对疼痛的恐惧。然而,痔疮手术真的有那么疼吗?事实上,随着医疗条件和医疗水平的提高,痔疮的治疗和手术技术已经今非昔比,很多接受过我科临床手术的患者都不无遗憾地表示:早知道这么小的痛苦,我肯定不会拖到今天。那么,痔疮的治疗技术到底达到了什么样的水平?痔疮手术到底有多疼呢?下面就为大家介绍一下真正的痔疮微创手术是什么样的。外剥内扎技术。这种技术既区别于传统的痔疮环切术,也与目前很多医院倡导的吻合器治疗方法截然不同。外剥内扎术的损伤非常小,它是在齿线附近将痔核提起,采用倒V形切口,从外痔顶部切开皮肤至外痔外侧缘,剥离外痔组织、外痔血管袢和纤维增生组织至齿线上约0.3cm,保留部分外痔皮肤,并在内痔基底部进行双重结扎,切除部分痔核。简单地说,就是在保留珍贵肛门皮肤的基础上,用最小的创伤将痔核组织摘除,这才是真正的痔疮微创手术。微创,意味着医生必须在毫发之间进行精确操作,因此对医生的技术要求是非常高的。但又由于外剥内扎术的损伤最小、痛苦最轻,所以有条件的医院或者肛肠科都在积极准备学习和开展。痔疮的疼痛主要来自哪里呢?术中,去除患者的痛感,即是施行麻醉。肛肠科的麻醉方式通常有三种,分别是:局部麻醉、腰部麻醉和全身麻醉,患者可以结合自身的耐受程度进行选择。我们认为,局部麻醉适合于痔疮症状较轻,或仅有单个痔核,内痔还未达到脱出程度的患者。而针对环状痔或者痔核较多的患者,如采用局麻的方式,因其浸润范围有限,痛感明显,得不到患者很好地配合,我们会建议进行腰麻。全麻手术则适合超级惧怕疼痛、心理素质较差的患者,他们甚至一想到手术就会高度紧张,对这类患者实施全麻,使其可以在完全无感的睡眠状态中顺利完成手术。但是,选取什么样的麻醉方式,也取决于个体耐受性的差别。有的人痛域值非常高,耐受性强,不过于敏感,那么,即便他的病情略重,也可以进行局麻。而有的患者虽然病情不重,但是由于其极度敏感,甚至连指检都耐受不了,这样的患者也可以实施腰麻,否则,不仅患者在术中的感觉会很痛苦,不能很好地配合医生的操作,也会为手术带来不必要的困难。在术后,因为伤口还未完全愈合,大便经过肛管,引起摩擦,可能会引起疼痛。应对这种疼痛,我们也有多个措施进行预防:第一个方法:在手术完成之前,会为患者注射一种长效麻药,这种麻药的作用时间通常在2-4周,也就是说,患者在创口愈合的过程中,这种长效麻药一直在起作用。第二个方法:在术后三天的住院期间,会为患者使用一种专业术后镇痛药,而在患者出院所带的药物中,也有口服止疼药。患者在大便之后,使用肛肠洗剂进行中药坐浴,也是非常有效的止痛方法。事实上,痔疮术后的疼痛通常在最初一周最为明显,在不加入任何干预手段的情况下,七天后,疼痛就会变得轻微。加上我们辅以多种手段进行疼痛干预,基本上保证了患者在术中和术后的痛苦体验变得微不足道,从而大幅度提升了患者的生活质量和生命尊严。此外,我们也想提醒患者以及家属注意出院后的饮食与护理。首先,饮食方面应首选易消化的食物,并注意粗细搭配,禁食辛辣刺激性食品,建议少饮浓茶、咖啡、酒精类等饮品,以减少对肛管的刺激;第二,积极预防大便干结,保持大便通畅,有利于加快创面的愈合;第三,避免久坐久站,便后可以适当用温盐水坐浴,从而达到更好的治疗效果。如果能做到以上几点,不但可以减轻术后的痛苦,也能够尽可能地缩短恢复期,以最快最好的状态投入到生活和工作中去。
上海交通大学附属新华医院肛肠外科主任 崔龙教授最近老张在笔者这里做肠镜的时侯被查出得了大肠癌,心情很低落, 很后悔没有早做肠镜检查,究其原因,竟然说是怕做肠镜会很痛,从而耽误了根治的最佳时机,很可惜。随着生活条件的提高和环境污染的日益加重,现今大肠癌发病率呈直线上升趋势。而诊断大肠癌最直接、最有效的途径就是肠镜。不管是传统的X线(钡餐、钡灌肠、气钡双重造影)、B超检查,还是先进的CT、MRI、PET等检查手段,均没有肠镜检查那么直接和准确。肠镜检查是利用一条长约140CM可弯曲,末端装有一个光源带微型电子摄影机的纤维软管,由肛门慢慢进入大肠,以检查大肠部位之病变,肿瘤或溃病,如有需要可取组织检验或行大肠息肉切除。做肠镜检查真的很痛苦吗?回答是否定的。在目前技术条件下,只要掌握了正确的操作方法,辅以现代相关技术,肠镜检查完全可以做到无痛,也完全没必要怀着恐惧心理而主动放弃肠镜检查。的确,由于大肠总长度约1.5米至2.0米,在腹腔内走行既迂曲又很游动,镜子在肠腔内要拐“九曲十八弯”才能到达终点。传统的进镜方法是“一往无前”,也就是说,操作者只顾一个劲的往前进镜,不管是否有肠镜在肠腔内结成“襻圈”。而大肠是很容易在乙状结肠等部位结圈的,这种襻圈不仅会直接引起患者剧烈的腹痛,而且会间接地牵扯腹膜后迷走神经而引起患者恶心呕吐等反应。前面讲到大肠既长又迂曲,似乎做到无痛很难。其实不然,采用了正确的方法完全可以做到无痛。我们从80年代开始,独创性地研究出了清醒状态下的快速无痛肠镜技术。具体方法的关键总结为四个字“取直进镜”。即贯穿整个检查过程当中的技术核心为:始终保持镜身在大肠中是比较直的,避免了镜子在大肠中结成“襻圈”而造成病人痛苦。这项技术经过近20年的实践应用,已完全证明其“快速无痛”的可行性。笔者可以很肯定地告诉大家,绝大多数肠镜检查都可以做到“清醒状态下的快速无痛”。另外,我们也开展了无痛麻醉肠镜,在麻醉师配合下,检查做到了绝对无痛,快速,安全,这是日后内镜检查的趋势,也体现了人性关怀,目前,笔者医院已能每日开展麻醉状态下的内镜检查。因此,在这里我们可以肯定地说,现今的肠镜检查绝没有人们想象中那么痛苦,千万不要因为惧怕疼痛而错过了检诊疾病的良机而遗憾终身。
肛周坏死性筋膜炎是一种少见病,其临床诊断和治疗尚无明确规范可循,目前关于该病的治疗多属经验性治疗。该疾病进展速度快,发病后往往迅速波及全身各处的筋膜层,易导致全身的大面积皮下筋膜感染与坏死,死亡率高。本文就肛周坏死性筋膜炎的诊治现状综述如下。 1 诊断 症状特征 肛周坏死性筋膜炎患者就诊的主要症状为肛周红肿伴剧痛难忍,病程短,起病急,进展迅速,局部皮肤片状或是点状变黑,或局部破损有血性浆液流出。病变范围不仅仅局限于肛周,可迅速蔓延至整个阴囊、阴阜、大腿,甚至胸腹部。病变区域迅速出现皮肤发黑、坏死是坏死性筋膜炎的一个重要特征。病变区域出现捻发音或是握雪感为肛周坏死性筋膜炎的一个特征性表现。但在实际临床中,只有大约37%的病人能探查到明显的捻发音或是握雪感[1],因此未发现握雪感或是捻发音的患者也不能排除坏死性筋膜炎可能。 术前诊断 肛周坏死性筋膜炎症状与肛周脓肿类似,容易被误诊,术前可行肛周B超、X片、CT或是MRI等检查;若发现局部筋膜增厚、出现炎症反应、发现皮下气体等说明肛周坏死性筋膜炎的可能性较大[2]。 肛周坏死性筋膜炎患者白细胞计数(WBC)显著升高,多达20×10^9/L以上,而肛周脓肿WBC往往不超过20×10^9/L,因此,一旦出现白细胞超过20×10^9/L,应高度怀疑肛周坏死性筋膜炎的可能。Wall[3]等认为WBC超过15.4×10^9/L和血清钠低于135mmol/L可作为坏死性筋膜炎诊断标准之一。 术中所见 肉眼见坏死的筋膜,可作为确诊肛周坏死性筋膜炎的金标准[4]。术中可见病变区域筋膜肿胀呈暗灰色[5],并伴有典型的病变区域中筋膜广泛坏死[6],表面皮肤、筋膜和深部肌肉是典型分离的,且很容易钝性分离肌肉与筋膜;肛周脓肿主要感染肛周软组织及肌间隙,使之产生炎症性改变产生脓肿,感染并不侵犯肌肉筋膜。 2 发病原因 目前坏死性筋膜炎发病原因仍不明确,研究表明,该病最常见的发病原因是损伤[7],也有人认为肥胖和糖尿病是最常见的诱因[8]。临床上部分病例无法找到致病原因[9]。既往研究表明,昆虫叮咬、皮肤擦刮伤、钝性挫伤、手术、合并糖尿病、免疫抑制、静脉或肌肉注射、营养不良、肝硬化、肾衰、滥用毒品、恶性肿瘤、肥胖、局部软组织感染、分娩、烧伤等因素[1]与坏死性筋膜炎的发生有密切关系。研究证实,糖尿病是本病最常见的危险因素。据统计,坏死性筋膜炎伴糖尿病患者可达18%~60%[10]。还有研究表明,该病的发病与年龄无明显相关性[11]。 3 病原学研究 肛周坏死性筋膜炎致病菌主要存在于泌尿生殖道、直肠等部位[12]。细菌培养结果显示,肛周坏死性筋膜炎是由需氧菌和厌氧菌或兼性厌氧菌混合感染所致。其主要致病菌包括大肠埃希菌、产气荚膜杆菌、A型溶血性链球菌、各种变形杆菌等[13]。类杆菌、消化链球菌和球菌等厌氧菌也是本病的常见致病菌。目前多认为坏死性筋膜炎常是需氧菌和厌氧菌的协同作用,兼性厌氧菌先消耗了感染组织中的氧气,降低了组织的氧化还原电位差,细菌产生的酶使H2O2分解,从而有利于厌氧菌的滋长和繁殖。 4 治疗 坏死性筋膜炎一旦确诊,立即手术、彻底清创。越早手术,患者生存率越高。有文献报道,该病发病24h内进行手术,死亡率约为6%;发病24~48h内进行手术,死亡率升高至24%[4];发病6d后作广泛切开引流者,死亡率高达50%以上。 术中彻底清创是原则。术中彻底清除坏死的组织,包括皮下受侵的所有的筋膜及坏死组织,做到不残留感染组织;同时,应保证创面引流通畅。清创彻底的标准是切至正常筋膜,而不是切至正常皮肤为界。清创时,要留取脓液行细菌培养及药敏试验,指导术后抗生素的选择,提高治愈率。术中需避免损伤肌肉,以免增加出血及血行感染风险。本病早期常侵犯皮肤不明显,术中可保留部分正常的皮肤组织,但皮肤切口之间需挂线对口引流,皮肤切口之间不可过大,防止创面引流不畅,影响治疗效果。 术后换药是关键。每天清理冲洗创面异常分泌物及坏死性筋膜炎组织,必要时可考虑继续修剪创面坏死性组织,做到每次换药彻底清除坏死组织至露出新鲜正常组织为止;有研究表明,肛周坏死性筋膜炎患者清创次数多超过2次[14]。换药冲洗液可考虑使用甲硝唑注射液、双氧水、碘伏溶液等。冲洗后可用白克瑞[15]或是纳米银敷料换药,保证创面不留死腔,确保引流通畅,术后高压氧治疗是有效的辅助治疗手段,可改善肛周坏死性筋膜炎患者预后,降低死亡率[16]。 抗生素在坏死性筋膜炎治疗中起重要作用。若抗生素选择不当,会直接影响患者预后,甚至会增加死亡率。术后细菌培养及药敏试验结果尚不明确前,需根据经验用药选用抗生素,一般选择兼顾需氧菌及厌氧菌的药物[17]。常用的联合用药方案为:一种β-内酰胺酶抑制剂或二代以上的头孢类抗生素,加上一种氨基糖甙类抗生素、抗厌氧菌的克林霉素或甲硝唑[18]。一旦术后细菌培养及药敏试验明确致病菌后,需根据药敏试验随时调整抗生素的使用。对于有些术后细菌培养阴性的患者,切不可立即停用抗生素,因为细菌培养阴性可能是假象,可根据患者术后创面换药情况合理使用抗生素,甚至可考虑再次取细菌培养。 营养支持是保证治疗效果的坚强后盾。坏死性筋膜炎的患者感染面积广、病程长、营养差,需要营养支持以保证创口的愈合,因此可根据患者的具体情况对症处理,如纠正低蛋白血症、输血、纠正水电解质紊乱等支持治疗。同时,坏死性筋膜炎患者多合并糖尿病、肝硬化等,因此有效控制血糖、原有基础疾病也是保证患者预后的一个重要因素。 综上所述,肛周坏死性筋膜炎进展迅速,病情严重,治疗不及时容易引起死亡,因此早期及时诊断,尽早切开清创引流,术后合理抗生素及换药能明显降低坏死性筋膜炎的死亡率,提高治愈率。 参考文献 1 Elliott D C, Kufera J A, Myers R A. Necrotizingsoft tissue infections. Risk factors for mortality and strategies formanagement[J]. Annals of Surgery, 1996, 224(5):672. 2 Hugo Cabrera M D, Luis Skoczdopole M D, MarioMarini MD PhD, et al. Necrotizing gangrene of the genitalia and perineum[J].International Journal of Dermatology, 2002, 41(12):847–851. 3 Wall D B, Klein S R, Black S, et al. A simplemodel to help distinguish necrotizing fasciitis from nonnecrotizing soft tissueinfection[J]. Journal of the American College of Surgeons, 2000, 191(3):227. 4 Young M H, Engleberg N C, Mulla Z D, et al.Therapies for necrotising fasciitis[J]. Expert Opinion on Biological Therapy,2006, 6(2):155-65. 5 Young M H, Engleberg N C, Mulla Z D, et al. Therapies fornecrotising fasciitis[J]. Expert Opinion on Biological Therapy, 2006,6(2):155-65. 6 Nichols R L, Florman S. Clinical Presentations of Soft-TissueInfections and Surgical Site Infections[J]. Clinical Infectious Diseases, 2001,33 Suppl 2(Supplement_2):S84-93. 7 胡占岭.急性坏死性筋膜炎的诊断与治疗 .见中西医结合大肠肛门病诊治新进展理论与实践[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2006:186-187. 8 李冬晶,胡麦.Fournier's坏疽误诊一例并文献复习[J].临床误诊误治,2004,17(2):85-86. 9 Childers B J, Potyondy L D, Nachreiner R, et al.Necrotizing fasciitis: a fourteen-year retrospective study of 163 consecutivepatients[J]. American Surgeon, 2002, 68(2):109-116. 10 Morgan M S. Diagnosis and management ofnecrotising fasciitis: a multiparametric approach.[J]. Journal of HospitalInfection, 2010, 75(4):249. 11 Clark P, Davidson D M, Lawton L, et al.Necrotizing fasciitis secondary to chickenpox infection in children[J].Canadian Journal of Surgery, 2003, 46(1):9-14. 12 Sawyers JL, Williams LF, eds: Difficult problems in general surgery.Chicago:Year Book Medical Publishers, 1989.411-429. 13 徐德龙,赵士彭,杨涛,等.坏死性筋膜炎的诊断与治疗[J].中国普通外科杂志.2000;9(3):264-265. 14 Singh G, Sinha S K, Adhikary S, et al.Necrotising infections of soft tissues--a clinical profile.[J]. EuropeanJournal of Surgery, 2002, 168(6):366. 15 刘贵生.肛周坏死性筋膜炎诊疗近况[J].结直肠肛门外科,2010,16(5) : 332-334. 16 Tahmaz L, Erdemir F, Kibar Y, et al. Fournier'sgangrene: report of thirty-three cases and a review of the literature[J].International Journal of Urology, 2006, 13(7):960-7. 17 徐德龙,赵士彭,杨 涛,等.坏死性筋膜炎的诊断与治疗[J].中国普通外科杂志.2000;9(3):264-265. 18 林秋,竺平,孙桂东,等.肛周坏死性筋膜炎的诊治进展[J].世界华人消化杂志,2010,18(32):3428-3431. 炎炎夏日肛周坏死性筋膜炎易发《中国肛肠病杂志》2017年第5期教你如何诊治~
肛门术后的正确护理对伤口的愈合及减少并发症的产生起着至关重要的作用。不能重手术轻护理,有的手术很成功,由于术后护理不当会导致伤口愈合缓慢及并发症的产生。常见的肛门手术主要是指痔疮、肛瘘、肛裂、肛周脓肿,下面主要谈谈这些手术后的注意事项。 一、饮食注意事项 术后当天可进流质饮食,若采取的是局部麻醉方式,可少量进食稀饭、面条之类的半流质饮食。不可吃肥厚油腻食物,不可吃水果等生冷食物,不可喝蜂蜜及饮料,以免胃肠胀气及腹泻。 术后第一天,可吃半流质饮食。 术后第二天,可正常饮食。 术后15天内,为保持大便通畅,可多食新鲜蔬菜水果,多食富有营养和易消化的食物,如鸡汤、鱼汤、瘦肉等。 术后一月内禁食辛辣刺激性食物。 痔疮、肛裂术后须禁酒三个月。 肛瘘和脓肿须禁酒半年。 二、术后活动注意事项 如果采取的是局部麻醉,手术当日适当卧床休息。 若采取的是腰麻或骶麻术后需平卧6小时,在伤口尚未完全愈合期间,可适当散步活动。 术后15天内,不可负重(如担水、拖地等),不可过性生活,不能久坐久蹲。 术后一月内不做剧烈的运动。 术后三月内不骑自行车,不干重体力活 三、术后大小便注意事项 术后会因麻醉、疼痛或肛门坠胀不适导致小便不能正常排出,患者无需紧张,可以热敷小腹,待麻药散去、疼痛或坠胀感觉消失后,小便就可正常排出。术后控制大便一天,于术后第二天排便为宜。 大便时切莫久蹲,2分钟为好,便时要有家属陪伴,便后用温水清洗干净,中药坐浴。坐浴时水温要适宜,时间要控制,肛周脓肿、肛瘘、肛裂病人坐浴10-15分钟,痔疮病人2分钟即可,久蹲久坐会导致伤口水肿。 若遇大便干燥不能正常排出时可用开塞露或找医生清水灌肠,不可过度用力。 四、术后疼痛和大便出血 手术的精细和长效麻醉的使用,可以做到基本不痛。 对于少数疼痛明显的病人可以口服止痛药即可缓解,大便时有轻微疼痛属于正常现象,便后清洗上药可缓解。 大便时有少量滴血或手纸带血属正常现象,若出现血流不止或大量血块排出,立即找医生处理。 五、术后治疗措施 肛门术后常规使用抗生素3-5天。要保持肛门部清洁,每次大便后坐浴清洗干净后换药。 便秘病人,应多喝汤水,多食蔬菜水果,可辅以润肠通便药物。 患有慢性结肠炎的病人,饮食宜清淡,不可食用生冷油腻食物,控制大便每日1-2次为宜。 术后5~15天为痔核脱落期,可出现肛门坠胀有便意感,滴少许鲜血甚则如喷射状,肛门潮湿,瘙痒,或见肛缘水肿,此时应预防继发性出血注意休息,不可剧烈活动。 少量出血,为恢复过程,如有大量出血,需立即来院处理。 多食清淡易消化食物,保持大便通畅。不可屏气用力解大便。 保持肛门清洁卫生,瘙痒者外搽止痒膏。 六、分泌物的出现 肛门术后会有分泌物流出,这是一种自洁现象,患者不要担心是伤口化脓了。痔疮术后大约持续15天左右;肛瘘和脓肿会持续25-40天左右,请用护垫。若伴有肛门部肿痛,发热,寒战要考虑伤口感染可能。 七、预防复发措施 第一条:请勿久蹲久坐。尤其入厕时间要短。每次大便时间控制在2分钟以内为好,在厕所内不要看手机,抽烟。因蹲坑姿势容易诱发痔疮以至脱肛,为防痔病,提倡坐桶大便。 第二条:保持大便通畅。养成良好的大便习惯,保持大便通畅。便秘患者平时应注意饮食调节和服用润肠通便药物,若干燥难以排除,切莫过度使劲,可使用开塞露或找医生清水灌肠。也要防止腹泻,一日大便多次也是诱发痔疮,脓肿等肛门疾病的因素。 第三条:保持肛门清洁。养成大便后用水清洗肛门的习惯,保持肛门清洁,可以减少多种肛门疾病的发生。 第四条:饮食注意事项。内痔出血和肠炎的病人对酒精和辣椒尤为敏感,须禁酒,少吃辛辣刺激性食物。肛周湿疹的病人还应该少吃海鲜,虾等异性蛋白含量高的食物。 第五条:坚持做提肛运动。对于脱垂性痔、肛瘘及肛周脓肿术后,常做提肛运动,可以改善肛门部血液循环,恢复和加强肛门括约肌功能,减少痔病的发生。
电子结肠镜,是一支细长可弯曲的医学仪器,直径大约1厘米,结肠镜通过肛门进入直肠至回慢可让医生观察到结肠和大肠的内部情况。结肠镜检查是医生用来检查大肠及结肠内部病变的一种诊断方式。饮食控制: 1.检查
阴部神经痛临床研究现状阴部神经痛(Pudendal Neuralgia,PN)是一种无器质性病变、很难明确诊断和治疗的慢性阴道、外阴、肛管和会阴区剧烈疼痛, Boisson 等早在1966 年提出,紧接着Neill 和Swash 提出自发性的慢性肛门会阴痛可能源于阴部神经痛。阴部神经痛的发病率还不明确,它是一种同时累及男性和女性罕见的疾病。通常发病于40~70 岁之间。典型的女性患者表现为阴唇、会阴区或肛门直肠区痛,男性表现为阴茎、阴囊和会阴区痛。疼痛坐位时加重,站位时可缓解,躺卧或坐于马桶上时可消失,会阴部神经痛常被诊断延迟或误诊,导致不必要的外科手术。由于疼痛的病因不明确,也有许多妇科疾病被错误地诊断为阴部神经痛。骨盆骨折或外科手术后阴部神经被损伤时,也可引起疼痛。本文对妇女阴部神经痛的解剖基础、症状、诊断标准、有用的诊断试验及治疗研究现状进行综合论述。1. 解剖阴部神经发于脊髓骶段(S2-4) 前角神经元, 又称为Onuf’s(Onufrowicz’s) 核,然后行于坐骨神经的内侧和尾侧,经梨状肌下孔穿坐骨大孔进入臀区。阴部动脉与其伴行,静脉以丛状环绕其周围。阴部神经干贴近坐骨棘处越过骶棘韧带,在这一水平,阴部神经位于骶棘韧带腹侧和骶结节韧带背侧之间;极少数病例,阴部神经走行于骶结节韧带裂隙中。然后神经干经坐骨小孔从腹侧、内侧、尾侧进入会阴区,于肛提肌下层进入闭孔内肌筋膜重叠处形成阴部管(Alcock 管)。大多数情况下,有3 支神经血管束发自于管内:肛神经、会阴神经和阴蒂背神经。肛神经支配肛门周围区,与股后皮神经的会阴支相通,其终末支是大阴唇神经。有时可直接发自骶丛,也可发于阴部神经进入阴部管之前。会阴神经有一支运动支和两支浅感觉支(阴唇后神经内侧支和外侧支),支配会阴区和同侧大阴唇后侧感觉,还支配会阴深、浅横肌、球海绵体肌、尿道球海绵体肌、尿道括约肌和肛提肌的运动。这一分支发自于阴部管后部。阴茎(蒂)背神经是耻骨联合水平阴部神经的终末支,它是阴蒂感觉的传入神经。虽然阴部神经的分支解剖被分解的很清楚,但其在坐骨直肠窝内和阴部管内的变异很多。由于它的分支多行于骨盆表面,易受到损伤。2. 症状阴部神经痛,女性常表现为阴道、阴唇、阴阜和阴蒂部位疼痛。疼痛和感觉异常可波及腹股沟区、大腿内侧、臀部和腹部,可涉及其中一个、几个或所有部位。通常起初是一个部位,进行性加重,单侧发作。也可以是双侧性的,一侧可与另一侧明显不同。疼痛剧烈、尖锐,有时成烧灼样,常不能用镇痛药缓解。有报道指出,坐位时疼痛明显加重,许多患者卧位疼痛,难以入睡。患者可被伴随症状(如尿急)唤醒,很少因疼痛而醒。坐在空圈枕上或马桶上可不同程度的缓解疼痛,这样可减轻神经的压力。该区域的皮肤可出现感觉过敏。阴部神经痛的临床表现能反映出受损神经的类型(运动、感觉、自主)。患者的病史常常是由自动恢复过程发展成慢性,渐进性加重过程,影响患者日常生活。伴随症状可有便秘、排便痛、排尿迟缓、尿频、尿急和性功能障碍。3. 病理生理发病机制还不清楚,但基本病因假说认为是阴部神经被拉伸或压迫引起的损伤导致。通常是单侧,双侧很少。损伤神经的原因有:肿瘤所致的坐骨棘骨折,骶结节韧带镰状部压迫,经Alcock 管时受压, 骑脚踏车,单纯疱疹感染,肿瘤或子宫内膜异位症压迫,直肠癌化疗,便秘和阴道脱垂的拉伸。医源性损伤包括阴部神经阻滞、外科手术探查盆腔时对神经、血运的影响、下肢手术肌肉牵拉对神经的损伤。由于阴部神经行于骶棘韧带外侧,如治疗阴道脱垂的骶棘韧带固定术中在韧带外侧打结易压迫和损伤神经。4. 诊断4.1 阴部神经痛的诊断是排除性诊断, 即在排除其他原因引起相同症状外, 可提示该诊断。2006 年9 月, 法国的一个多学科研究组织提出了阴部神经痛的临床诊断标准, 这一标准被SIFUPPP(Societe Interdisciplinaire Francophone d’Urodynamique et de PelviPerineologie)承认。诊断标准:(1) 疼痛分布于阴部神经的支配区;(2) 坐位时疼痛进一步恶化;(3) 患者夜间不会痛醒;(4) 体格检查没有感觉丧失;(5) 阴部神经阻滞可改善疼痛。排除标准包括:阵发性的骶尾部、臀部或下腹部疼痛,伴有瘙痒或有异常的影像学结果。诊断的难点在于这些标准都完全是主观感觉,且神经阻滞也有安慰剂效应或远端麻醉的假阳性结果。4.2 阴部神经阻滞在Nantes 诊断标准中被认为是基本的诊断方法。局麻药阻滞神经后,如果疼痛缓解则证明神经被激惹或受损。但阴部神经阻滞有安慰剂效应,且没有特异性的指标证明药物作用于阴部神经。其他会阴、阴道的疾病原因引起的疼痛也可以被阴部神经阻滞减轻,通过药物的渗透作用,各种类型的神经损伤都可以有阳性反应。阴性结果也同样不能排除有阴部神经痛,因为没有证据证明药已到达阴部神经受损部位。4.3 化验检查可排除阴道炎或尿路感染。而阴部神经痛的患者临床检查通常是正常的。如果有感觉缺失暗示骶神经根,尤其是马尾部神经根,或骶神经丛损伤,这些近端损伤通常不引起疼痛,临床上只表现为感觉运动缺失,尤其是感觉缺失和括约肌运动失调。经典的体格检查是在直肠或阴道给予适当压力,可使疼痛复制或加重。4.4 CT 扫描不能显示神经,对于诊断阴部神经痛没有价值,但排除脏器损伤和寻找在腰椎水平的神经压迫原因(马尾综合症、骶髂关节功能失调等与阴部神经痛的症状很相似)时很有价值。4.5 MRI 也可用于排除骨盆的其他器官损伤,它也能细致的显示阴部神经的走行。可以看到在Alcock管或坐骨棘水平阴部神经血管束的不对称肿胀、变形或高信号。4.6 彩色超声检查辅助诊断。4.7 神经生理试验有阴部神经运动潜伏期试验(PNMLT) 和肌电图描记法(EMG) 可用于补充诊断。PNMLT 是指给予神经电刺激,然后用特殊的电极记录刺激传导速度。如果神经反应速度慢于正常神经(2.2m/s)则提示神经有损伤。 然而此试验没有特异性,PNMLT 是检验脱髓鞘的特异性试验,但对神经纤维损伤没有特异性,而且仅能检验运动神经。目前尚无检验传导疼痛的感觉神经的好办法。肌电图和单纤维肌电图与潜伏期试验能够较好的反映神经病变,但仅可评估运动神经,操作中还会引起疼痛和不适。神经生理学评估可以测量肛门反射潜伏期、球海绵体肌反射潜伏期、阴部神经的体感诱发电位和阴蒂背神经的传导速度。这些检查可以进一步了解神经的状况,但由于受年龄和性别的影响,均无特异性。5. 治疗5.1 保守治疗保守疗法包括改变行为习惯,如避免诱发行为(骑车、屈髋等)。牵张运动可减轻一部分阴部神经痛患者如骑自行车者的疼痛。弯腰触脚尖或仰卧位抱膝向胸等动作是有效的针灸对一部分患者有效,但总的来说无效。腰背部按摩可能有效。药物治疗如加巴喷丁(抗癫痫药)和三环类抗抑郁药效果多不理想。如保守治疗无效,可选有创性治疗。5.2 微创治疗5.2.1 神经阻滞术5.2.1.1 阴部神经阻滞最早的阴部神经阻滞方法是Mueller 于1908 年描述的经直肠路径法,采用食指经肛管置于坐骨棘上,用一根10cm 的穿刺针经坐骨直肠窝注射局麻药。1954 年, Kohl 主张经阴道路径的方法更准确。由于会阴区的高敏感性,注射时经常引起剧烈疼痛,部分患者必须在全麻下操作。McDonald 和Spigos 用 CT 引导下更精确定位坐骨棘。在其研究中,26例阴部神经痛的女性患者在 CT 引导下行阴部神经阻滞术,每月一次,连续5 次,治疗后16 例(62%)患者疼痛缓解。另一项关于 CT 引导下阴部神经阻滞术的报道中,将穿刺针定位于坐骨棘最高点,25 例患者全部成功阻滞。最近,有人报道在MRI引导下行阴部神经阻滞术,对55 个患者进行前瞻性研究,得到了87%有效率的好结果。很明显,上述3 个研究都缺少对照组,而且随机性不足。通常单侧阻滞,如患者有双侧症状,也可两侧阻滞。频繁穿刺注射局麻药也可刺激神经,引发新的疼痛。阴部神经阻滞后患者通常几分钟内疼痛症状开始缓解,效果持续4~6 周。神经刺激器和超声定位仪的应用提高了神经阻滞的准确度,减少了并发症的发生。5.2.1.3 下腹下神经丛阻滞下腹下神经位于双侧腹膜后L5~S1 骶岬前区,接近髂总血管分叉点,是两侧腹和腰交感神经链的延续,并通过下腹下神经支配盆腔内脏。Plancarte 等1990 年首次描述了下腹下神经丛的阻滞,目前有多项报道证明,该神经丛阻滞可有效治疗盆腔晚期癌痛,对阴部神经痛也有一定的治疗作用。上述几种神经阻滞可以是每周一次的分次阻滞,亦可置管持续阻滞,后者效果更加稳定持久。局麻药中可加入非甾体类抗炎药,可获得更长时间的症状缓解,可由原来的2 周延长到4~5 周,连续2~3 次阻滞可达到治愈的效果。NSAIDs 可减轻炎症,扩大神经的滑动空间。神经阻滞疗法的机理: ①阻断痛觉的传导通路; ②阻断疼痛的恶性循环;③改善局部血液循环;④抗炎症作用。5.2.2 脉冲射频已有报道将脉冲射频用于治疗阴部神经痛。该报道中,一名41 岁女性左臀部、会阴区烧灼样锐痛一年半,不能坐位超过10 分钟。骶髂关节、硬膜外腔、梨状肌注射均不能缓解疼痛;吗啡、加巴喷丁等仅稍缓解疼痛;诊断性阴部神经阻滞试验阳性;给予频率2 Hz ,脉宽20μs ,42℃,持续120 秒的阴部神经脉冲射频治疗。治疗后可以坐位4~5 小时,停止了其他治疗。随访5 个月后患者自觉可以工作,一年半后口服羟考酮可以控制疼痛,可以耐受坐位。没有相关并发症发生。虽然只是一例报道,意义也很重大。目前脉冲射频用于三叉神经痛的报道,其有效性已得到证明,但维持时间不稳定,一般仅持续3 个月到半年。5.2.3 冷冻镇痛法冷冻镇痛法是通过介入手段缓解疼痛的特殊技术。该方法破坏神经结构,使之发生华勒变性,保留髓鞘和内膜。阴部神经痛是冷冻镇痛法的适应症之一,但目前尚无文献证明此方法治疗阴部神经痛的有效性和安全性。5.2.4 脊髓电刺激1906 年, 骶神经根电刺激(spinal root stimulation, SRS) 第一次被建议用于治疗排尿功能失调。它从经皮、经会阴、经直肠穿刺电刺激,最后发展到经硬膜外骶管内植入电极。1965 年, Melzack 和Wall 提出疼痛的闸门学说,成为脊髓电刺激(spinal cord stimulation SCS) 的主要作用机制。脊髓为调控和整合疼痛的中心,疼痛信号在进入高位中枢以前已在脊髓受到调控,脊髓通过开放和关闭“疼痛闸门”对刺激发生反应。闸门开放时,疼痛信号沿脊髓丘脑束上行至下丘脑,右侧大脑边缘系统产生慢痛感受。较粗的A神经纤维接收触觉、冷觉、振动觉后,可关闭“闸门”,阻止或关闭细纤维接收疼痛信号,疼痛得到缓解1967年。Shealy 等将电极植入硬膜外治疗慢性疼痛并获得成功。目前很多前瞻性及回顾性研究都已证实SCS 在治疗慢性疼痛中的有效性和安全性。近来也有研究用于治疗阴部神经痛。5.2.5 神经毁损由于阴部神经运动支管理着重要的生理功能,一般情况下不用于阴部神经痛。5.3 神经减压手术已有证据表明神经被压迫,且神经阻滞后仅暂时部分的缓解疼痛,外科神经减压手术也是一个选择。常用的术式有3 种:经会阴、经臀和经坐骨直肠窝,三种方式的疗效相似50%~86%,但是缺乏随机对照研究。
肛瘘经长期临床观察,绝大多数的肛瘘是不会发生癌变,但极少数肛瘘可以发生癌变。其原因是:1、长期慢性炎症刺激,有时会导致组织异常增生,进一步发展会发生恶性变。2、有些细菌感染,如绿脓杆菌或结核杆菌感染缠绵不愈,有导致癌变的可能。3、长期大量使用各种外用药,可能会导致癌变。尽管癌变的发生率低,但一旦发生其危害较大。因此,发生肛瘘应及时治疗,杜绝癌变的发生。
一、什么是肛瘘 肛瘘是常见的肛门疾病,发病率仅次于痔,多见于男性青壮年,肛瘘是指肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道,又称为“肛管直肠瘘 ”。其内口常位于齿线附近,外口位于肛周皮肤上,瘘口长年不愈。大部分由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成。脓肿逐渐缩小,但肠内物仍不断进入脓腔,在愈合缩小的过程中,常形成迂曲的腔道,引流不畅不易愈合,日久后腔道周围有许多疤痕组织,形成慢性感染性管道。二、肛瘘的症状 由于主要症状是从肛门周围皮肤上的疮口内不断地向外流脓和脓血,就像破 房子经常漏水一样,我们的祖先就把这种病命名为“瘘”。专家总结说,肛瘘发作一般有如下症状:1、排脓:排脓是肛瘘的主要症状。一般来说,新生成的瘘管排脓较多,脓汁粘稠,黄色、味臭;瘘管日久的排脓相对较少,或时有时无,稀淡如水;若脓量增加,则表示新瘘管生成。瘘管有时会暂时封闭,不排脓液,从而出现局部肿痛,体温上升,以后封闭的瘘口破溃,又排出脓液,也可从瘘口排出气体或粪便。2. 疼痛:瘘管通畅无炎症时,一般无疼痛,只有肛门局部略有肿胀感,行走时可加重,若外口封闭,瘘管存积脓液,或粪便进入瘘管,则会疼痛加重或排粪时疼痛加重,而内盲瘘则常感直肠下部和肛门部灼热不适,排粪时疼痛加重。3. 瘙痒:由于脓液不断刺激肛周皮肤,常感觉瘙痒,肛周潮湿不适,皮肤变色、表皮脱落,纤维组织增生和增厚,有时形成湿疹。4. 排便不畅:复杂性肛瘘口久不愈,可引起肛门直肠周围形成大的纤维化瘢痕或环状的条索,影响肛门的舒张和闭合,大便时感到困难,有便意不尽的感觉。5.全身症状 在急性炎症期和复杂性肛瘘反复发作时,可出现不同程度的发热、或伴有消瘦、贫血、体虚等长期慢性消耗症状。三、肛瘘的危害 肛瘘一旦形成,不论轻重,多没有自愈的可能,并带来一系列的危害。危害一:肛瘘感染发炎后,肛门疼痛剧烈,溃破后脓水污染内裤,脓汁刺激局部皮肤,肛门瘙痒剧烈。久而久之可使身体虚弱消瘦,精神不振,抗病能力下降,发作亦越频繁,形成互为因果。危害二:肛瘘的多次反复发作,脓液可穿破管壁顺括约肌间隙蔓延而成多发性、复杂性肛瘘,不但给治疗带来困难,而且也影响到肛门的生理功能。危害三:肛瘘的多发性,可形成直肠阴道瘘、直肠尿道瘘和直肠膀胱瘘,危及周围脏器,并且多年未治或误治的老肛瘘有癌变的可能。危害四:促发贫血:肛瘘出血与痔疮出血是同样的道理,短期出血并无什么大碍,但如果出血过多,出血过久,身体里的铁元素便会不断流失,时日久了,贫血症自然就随之而来。危害五:影响肛门的正常功能:肛瘘和肠炎一样,不是一朝一夕就能治好的,即便是治疗好了,护理不当也会造成复发,只要是反复发作,脓液就可穿破瘘管壁顺括约肌间隙蔓延,进而形成多发性、复杂性肛瘘,不但给治疗带来困难,还严重地影响了肛门的正常生理功能。危害六:危及邻近器官:肛瘘是一种多发性疾病,长期拖延可形成直肠阴道瘘、直肠尿道瘘和直肠膀胱瘘,如此,危及周围脏器也就势在必然。另外,如果是多年未愈(指没有彻底治愈),发生癌变的可能性就会水涨船高。成人患有肛瘘后自愈的机会极少,患者因为痛痒,影响工作和学习,而且肛 瘘拖的时间长了还会使身体虚弱消瘦、精神不振、抗病能力下降,甚至出现贫血。因此,专家提醒,一旦发现自己出现肛瘘症状,应及早就医检查治疗 。四、肛瘘不能自愈 肛瘘一旦形成,就没有自行愈合的可能,多以手术治疗为主,这是因为:1、内口的存在,脓肿虽然破溃或已切开引流,但原发感染源如肛窦炎、或肛腺感染依然存在,肠腔内容物还可从内口继续进入瘘管。2、肛门部不能静养,脓腔不易粘合,排粪、排尿时,因括约肌收缩或因炎症刺激肛门括约肌,使肛门括约肌经常处于痉挛状态。3、肠腔中的粪便、肠液和气体继续进入瘘管,刺激管壁,使管壁结缔组织增生变厚,管腔难以闭合。4、脓腔引流不畅,或外口缩小,时闭时溃,脓液蓄积腔内,导致脓肿再发并穿破而形成新的支管或瘘道。5、管道多在不同高度穿过肛门括约肌,括约肌收缩阻碍脓液排出,以致引流不畅。
南方医科大学南方医院肛肠科李胜龙:(一)什么是肛瘘? 肛瘘是肛门直肠瘘的简称,中医又叫痔瘘或瘘。为什么叫作瘘呢?这是因为它的主要症状是从肛门周围皮肤上的疮口反复地淋漓不断地向外流脓或脓血,甚至有粪便流出,就像破房子经常漏水一样,所以我们的祖先就把它命名为瘘。说道肛瘘,我们要注意和窦道相区别,瘘在肛管内有内口,在肛门外有外口,并且有相通的管道将它们连接起来,它可以由肛门内向肛门外漏出分泌物和脓液。窦是只有一个向外疮口的盲道,它虽然也有分泌物和脓,但它没有内口,与肛管内不相通。前者的管道叫瘘管,后者的管道叫窦道,是有很大区别的。民间根据瘘的主症是不断从疮口流出脓血粪水,就像疮孔内隐藏着一只偷粪的老鼠,不时害人偷粪,所以又形象地把肛瘘叫作偷粪老鼠。西医称瘘为“Fistula”,来源于拉丁文,意为芦管、水管或萧管。窦“Sinus”,意为湖湾或隐窝,均是按形态而命名的。肛瘘是肛肠科的常见病,男女老幼均可发生,但以青壮年患者居多,从医学上的统计数字来看,肛瘘患者中男性占大多数,这是与肛裂患者正好相反的情况,为什么会这样呢?目前,尚不清楚女性为何少患肛瘘的原因。但有人认为或许是男性肛门小窝较女性大且深,细菌较易侵入;或者是男性肛门括约肌强而有力,直肠内的压力也变大,容易将细菌压入肛门小窝的缘故。 ------摘自李胜龙、尹廷宝主编《痔疮揭秘》南方医科大学南方医院肛肠科李胜龙:手术是肛瘘的唯一根治法吗?从医学研究的角度来看,肛瘘是细菌侵入肛门小窝所致,但如何才能防止肛门小窝被细菌侵入,至今仍没有一个被公认的好方法,因此,从现阶段来说,还不能对肛瘘进行非常有效的预防。当然常规的一些措施如保持大便通畅、忌食辛辣刺激性食物、忌酒及保持充足的睡眠等也是有一定的预防作用的。有肛门疾病的患者,常有对自己的疾病感到不必要的害羞的倾向,这是没有用的,尤其肛瘘若不动手术,是无法根治的,手术是肛瘘的唯一根治法。应抛弃怕羞或怕痛的心理状态,及早找肛肠专科的医生,从原发灶之肛门小窝到瘘管,通通将之切除。由于肛瘘的严重程度不同,病情各异,手术的方式也不尽相同。必须视肛瘘的具体情况,施以相应的手术方法。不过,瘘管的走向还是有一定规律的,一般外口距肛门缘5cm以内的肛瘘,其内口多半在相对应的肛门里面,而稍微复杂的肛瘘,原发灶几乎在正后方,其中最常见的就是马蹄型肛瘘。初期瘘管尚无分枝,不仅可轻易地完成手术,而且肛门的机能也能迅速恢复正常。单纯低位肛瘘,可不必住院在门诊局部麻醉下施行无痛的根治手术,但是手术需将包含肛门小窝的瘘管及瘢痕组织整个切除才能不复发,因此完全愈合的时间比较长,一般要将近一个月左右的时间。若放着肛瘘置之不理,有的病灶会转到直肠周围和括约肌之间,瘘管会深且广地蔓延。这种程度的肛瘘最好能住院动手术,因为手术后创面的处理也是相当重要的,这也是肛瘘复发率高的原因之一。当瘘管贯穿肛门外括约肌的全层上方时,以切开扩创挂线法进行手术是到目前也被认为是最好最保险的办法,需要有一定的经验和技术才行。手术要注意将肛门括约肌的损伤减至最低程度,以尽量保护肛门括约功能,避免发生肛门失禁的后遗症,这种复杂性肛瘘术后一般大约需1个半月到2个月左右时间才可完全治好。